腹主动脉瘤的发病及治疗

发病原因

腹主动脉瘤是腹主动脉壁的扩张膨出,如不控制可逐渐增大,最后破裂出血,导致病人死亡。腹主动脉瘤主要发生于老年人,50岁以前少见,最常见于60―80岁之间的男性,近年来年轻人逐渐多见。 常伴有动脉硬化、高血压病和心脏疾病,亦为动脉瘤发病原因,少见原因是主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、马凡综合征等。该病犹如体内的一颗定时炸弹,一旦破裂,死亡率高达50%-80%。南京鼓楼医院血管外科乔彤

Coselli统计1914例胸腹动脉瘤修复术患者的病因,包括中膜E变性、主动脉夹层、马方综合征,感染、大动脉炎、Ehlers-Danlos综合征。

发病部位和发病机理:

发病机制

大多数腹主动脉瘤 一般位于肾动脉远端,常累及髂动脉、偶尔位于肾动脉以上部位,又称胸腹主动脉瘤,在出现破裂和接近破裂前部分患者可没有症状。就其发病机理,动脉粥样样硬化是最常见的病因。动脉发生动脉粥样硬化后,中层弹性纤维断裂,管壁薄弱,不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大,形成主动脉瘤。由于动脉瘤承受的血流压力较大,使动脉瘤逐渐扩大,并可压迫临近器官,甚至向体表膨出,成为搏动性肿块。在膨大的瘤部,血流减慢,形成涡流,可产生附壁血栓,如脱落也可以造成下肢急性动脉栓塞。如不治疗,病情发展后患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡。

1.病理 TAA的大体标本和显微镜下病理与典型的AAA不能鉴别。继发于慢性夹层分离的动脉瘤病人年龄明显小于退行性变引起者,且累及范围更广。马方综合征病理特点是真正的囊性中层坏死,是一种少见的病理改变,可引发动脉瘤形成和主动脉夹层分离。动脉瘤可由大动脉炎(Takayasu病),也可由非特异性巨细胞动脉炎引起,此类动脉瘤既可在局部也可沿胸、腹部主动脉广泛分布,且常常与内脏动脉瘤和肾动脉阻塞性疾病有关。感染性动脉瘤与感染性心内膜炎赘生物的关系更为密切。感染性TAA的发病机制通常是细菌种植于动脉粥样硬化斑块,局部动脉炎发展过程中伴有动脉壁的分解,随后形成假性动脉瘤。

患者症状:

2.病理类型 根据动脉瘤累及的范围Crawford将TAA分为4型。

1、多数患者无症状,常因自己无意中触摸到腹部搏动性包块或健康查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个脐周或上中腹部有膨胀性搏动的包块,肥胖患者可能触摸不清,可有压痛及细震颤,还可听到收缩期杂音,发生动脉栓塞者股动脉或足背动脉搏动减弱或消失。

Ⅰ型:动脉瘤起始于左锁骨下动脉开口远端主动脉,向下延伸至肾动脉以上,累及肋间动脉、腹腔动脉及肠系膜上动脉。

2、疼痛:为破裂前的常见症状,多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时,可有腰骶部疼痛,若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛,往往预示瘤体即将破裂。

Ⅱ型:胸腹主动脉均已累及,始于左锁骨下动脉开口远端主动脉,向下侵犯至腹主动脉分叉以上,范围最广,累及肋间动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉。

3、破裂:可为致命性并发症的初发症状,最常见为瘤破裂,可破入腹腔或后腹膜,表现为腹痛及失血休克。出血局限者,患者可有腹痛,发热、轻至中度失血,往往再次破裂。偶尔可破入十二指肠引起胃肠道出血。还可破入下腔静脉,产生主动脉静脉瘘,心力衰竭。

Ⅲ型:累及降主动脉远端以及全部腹主动脉,累及肋间动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉。

4、其他严重并发症:瘤内偶可形成急性血栓。腹主动脉瘤血栓或动脉粥样硬化碎片可造成下肢栓塞。腹腔脏器受动脉瘤压迫可产生相应症状。

Ⅳ型:动脉瘤仅位于腹腔内主动脉,累及腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉。

鉴别诊断

该分型与动脉瘤的手术处理和手术并发症的发生有关,尤其与脊髓缺血性损伤有直接关系。

腹痛、休克、腰背痛和腹部搏动性包块是腹主动脉瘤破裂最常见的表现。但是,临床上常常发生误诊,其中最常见的误诊疾病包括心绞痛、肾绞痛、胆囊炎、胃肠炎甚至腰肌劳损、椎间盘突出等。这需要接诊医师详细了解病史,认真查体和借助必需的检查,当然也需要患者真实反映病史和症状。

有55%~60%的TAA病人有症状。

诊断检查

1.疼痛 肾区疼痛最为常见,但很难区别是肌肉神经问题还是动脉瘤增大或破裂(不管是渗漏还是包裹性的)所致,通常在动脉瘤破裂时疼痛较严重,同时伴有低血压。约50%的TAA患者因肾脏和内脏动脉硬化闭塞症的存在而有明显的肠绞痛或肾血管性高血压。

通过细致认真的体检基本可以确诊:

2.邻近脏器压迫症状 TAA对邻近脏器的压迫可以产生相应的症状,压迫喉返神经或压迫迷走神经可致声带麻痹、声音嘶哑;压迫肺动脉可致肺动脉高压和肺水肿;压迫食管可吞咽困难;压迫支气管呼吸困难。曾有这样的病例:动脉管炎瘤压迫胃腔,由于患者无饥饿感而致体重减轻。

腹部触诊,可能会触及搏动性包块。

3.多发动脉瘤 约有20%的患者同时有多部位的动脉瘤,最广泛者为巨主动脉(maga-aorta),动脉瘤可发生于升、降主动脉和胸腹主动脉。

腹部X线片:严重动脉硬化者可有典型的卵壳形钙化阴影,诊断多可确立。。

4.其他症状 Cosselli统计1914例资料中,尚有其他合并病的症状,如高血压、阻塞性肺病、冠心病、肾功能衰竭、动脉瘤破裂、糖尿病、术前透析和截瘫。

血管超声检查:对腹主动脉瘤的诊断很有价值,操作简便,探查动脉瘤的准确性高,可清晰地显示其外形及附壁血栓等。

5.体征 90.4%患者在腹部可扪及膨胀性搏动性肿物,不像腹主动脉瘤可在腹部清楚确切扪及其上缘。瘤体轻度压痛且在相应内脏血管开口区如肾动脉及腹腔动脉开口,双髂动脉处可闻及收缩期杂音。

DSA: 腹主动脉造影,造影结果常可提供有价值的资料,特别为血管腔内手术提高重要信息。

美高梅4858官网,1.通常胸腹主动脉瘤与腹主动脉瘤均可主诉为腹部搏动性肿物,症状少。有下列情况时可出现症状。

CTA和MRI:与超声波检查相比,可以更清晰地显示腹主动脉瘤及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系,以及腹膜后血肿等。

压迫症状:动脉瘤增大压迫致胸闷和腹胀。

治疗方案

主动脉及其分支阻塞,如所累及内脏动脉分支阻塞可出现腹腔动脉综合征,和肠系膜上动脉供血不足症状。肾动脉狭窄致肾性高血压。

腹主动脉瘤不可能自愈,最严重的后果是破裂出血致死,瘤体直径≥4cm的,发生破裂的比例明显就是增高,即使瘤体较小者,预计每年至少扩大0.5-1.0cm,并同样存在急性破裂的可能。因此,腹主动脉瘤原则上应作择期手术。动脉瘤直径较小,应定期采用影像诊断技术 检查,有增大趋势时,即需作出手术治疗的抉择。对于手术耐受性不佳者应积极治疗为手术创造条件。腹主动脉瘤破裂者,需及时急症手术。

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